醫(yī)改新思維 大醫(yī)院市場(chǎng)化 小醫(yī)院公益化

　　本報(bào)記者 李會(huì)報(bào)道

　　對(duì)于醫(yī)改，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺說出了10個(gè)字——“堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性”。這10個(gè)字正是新醫(yī)改的靈魂。

　　堅(jiān)持公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，解決百姓看病難的問題；調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)資本的積極性，打破高端醫(yī)療資源的壟斷性，相對(duì)降低醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，解決百姓看病貴的問題。

　　5月5日，近年來一直在關(guān)注醫(yī)療體制改革的中央黨校研究室博士趙杰接受了《中國(guó)產(chǎn)經(jīng)新聞》記者的專訪，就此次醫(yī)改的亮點(diǎn)和難點(diǎn)等諸多問題作了分析，并提出，此次醫(yī)改的新思維就體現(xiàn)在拋棄僵化的改革思路，著眼于把醫(yī)生和技術(shù)兩個(gè)稀缺性資源重新配置，發(fā)揮其積極性，擴(kuò)大其服務(wù)的輻射面。

　　著力點(diǎn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　8500億元不是一個(gè)小數(shù)目，但用來改革中國(guó)龐大的醫(yī)療體系，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。那么，新醫(yī)改對(duì)這8500億元是如何分配的？這樣的分配方案將解決什么問題？又將遺留哪些問題？“這次資金‘注射’的著力點(diǎn)是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)改革的要求太迫切了?！壁w杰用了“注射”這樣一個(gè)形象的詞語來形容，他指出，這8500億元里面包含了對(duì)供需雙方的投入，在供方一方面的投入就集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！斑@次試點(diǎn)公立醫(yī)院改革，只有精神沒有具體的操作方案，更沒有提及這8500億元里面要投入多少到公立醫(yī)院?！?/p>

　　趙杰指出，此次新醫(yī)改有新思維，但也有對(duì)原來醫(yī)改方案的繼承。2000年2月,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等8部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2000〕16號(hào))和7月《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》，提出“建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理。國(guó)家根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、社會(huì)功能及其承擔(dān)的任務(wù)，制定并實(shí)施不同的財(cái)稅、價(jià)格政策。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策”，并進(jìn)行了1.6萬多家公立醫(yī)院的登記普查。這樣可以保證對(duì)于公立醫(yī)院的補(bǔ)償，既讓公立的綜合性大醫(yī)院有能力去進(jìn)行科研，又可以為百姓提供適當(dāng)?shù)姆?wù)。但是，這種借鑒國(guó)企改革“抓大放小”，保留一小部分高端的公立醫(yī)院，進(jìn)行合理的規(guī)劃布局，同時(shí)由財(cái)政撥款來保證其公益性的改革，因?yàn)槎喾N原因，沒有來得及實(shí)施，就碰上了2003年的“非典”和之后的“醫(yī)改不成功”、“醫(yī)改市場(chǎng)化”的爭(zhēng)論。

　　2000年醫(yī)改思路的好處在于通過財(cái)政保證公立醫(yī)院的公益性，但它的局限在于有限的財(cái)政只能保證小部分的醫(yī)院補(bǔ)償；2009年醫(yī)改則擴(kuò)大了財(cái)政補(bǔ)貼的范圍，“資金‘注射’部位不同，范圍更大，將財(cái)政補(bǔ)貼用在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，范圍更大，百姓受益的面更廣。”趙杰說。

　　趙杰進(jìn)一步指出，這次對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入是經(jīng)過測(cè)算的，中央地方兩級(jí)共同投入基本上是可以滿足中心醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及縣醫(yī)院的需求的?！斑@次改革的亮點(diǎn)在于，政府在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入方面作了具體的匡算，并且數(shù)額是可控的?！?/p>

　　大醫(yī)院引入競(jìng)爭(zhēng)打破壟斷

　　大量的資金投入到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)中，可以確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，可以實(shí)現(xiàn)百姓生小病以及病后護(hù)理進(jìn)社區(qū)。但大醫(yī)院要如何改革呢？

　　大醫(yī)院是醫(yī)療供給體系高端資源的聚集區(qū)，擁有高端的科研能力和醫(yī)療服務(wù)能力，即醫(yī)療手段和醫(yī)務(wù)水平兩方面，是最不可替代的稀缺性資源。

　　運(yùn)用好高端的醫(yī)療手段并且激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓老百姓消費(fèi)得起，正是新醫(yī)改方案在大醫(yī)院方面需要探索解決的問題。

　　趙杰指出，醫(yī)院的進(jìn)入門檻很高，例如有注冊(cè)資本、床位數(shù)、醫(yī)師資格等諸多因素的限制，因此具備高端醫(yī)療手段并聚集了名醫(yī)的大醫(yī)院比較少，競(jìng)爭(zhēng)性不夠，這是造成高端醫(yī)療資源壟斷的根本原因。因此，大醫(yī)院改革要抓住具備壟斷性的資源來改革，即醫(yī)療手段和醫(yī)務(wù)人員兩方面。

　　新醫(yī)改方案明確提出，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局。

　　“充分吸收社會(huì)資金投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制，改變公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的寡頭競(jìng)爭(zhēng)格局。未來醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)格局必然是一個(gè)投入主體各異、服務(wù)對(duì)象相對(duì)分離、競(jìng)爭(zhēng)在各自層次充分展開的開放體系。要打破壟斷，就要降低門檻。如何降低門檻，引入社會(huì)資本，要試點(diǎn)解決這個(gè)問題，這和公立醫(yī)院的試點(diǎn)工作相輔相成?！壁w杰指出，只有引入充分的競(jìng)爭(zhēng)，擴(kuò)大高端醫(yī)療資源的供給能力，才會(huì)打破核心資源的壟斷，這也必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的相對(duì)下降，從而在一定程度上減輕老百姓看病的負(fù)擔(dān)。再結(jié)合社會(huì)保障系統(tǒng)的醫(yī)保以及相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)，可以解決百姓看病貴的問題。

　　除了醫(yī)療手段，醫(yī)生也是改革中很重要的單元。新醫(yī)改方案提出了以醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的途徑來解決醫(yī)生資源的稀缺。

　　趙杰指出，我國(guó)醫(yī)生資源的流動(dòng)有其復(fù)雜性，多年來醫(yī)生與醫(yī)院都是結(jié)合一體發(fā)展的。不像美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，私人診所非常成熟，醫(yī)生獨(dú)立行醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)也很豐富。但可喜的是，新醫(yī)改已經(jīng)在著眼解決這個(gè)問題。

　　趙杰指出，醫(yī)療改革的具體進(jìn)程和制度演化細(xì)節(jié)不可能直接滿足各方對(duì)利益改進(jìn)的期待，一步到位地妥善協(xié)調(diào)好方方面面的利益，但是，提供一個(gè)統(tǒng)一、完整、現(xiàn)代的宏觀體制框架，是必須的。“要看到新醫(yī)改方案的積極性，新醫(yī)改方案在供方需方兩方面同時(shí)進(jìn)行改革，兼顧政府的作用和市場(chǎng)機(jī)制，其思維是相對(duì)健全的，框架也是完整的。