江蘇市民報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)被拒 狀告醫(yī)保中心

　　醫(yī)保處是否有權(quán)認(rèn)定交通事故

　　本報(bào)訊申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)被拒，理由是交通事故造成的傷害不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。近日，江蘇如皋市民姜先鋒將當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保處)告上法庭。11月30日下午，如皋市人民法院公開(kāi)審理了此案。雙方爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)便集中在醫(yī)保處是否有交通事故認(rèn)定權(quán)上。

　　姜先鋒訴稱，其父親姜鏡如是一名退休教師，享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2007年10月12日下午，姜鏡如騎電動(dòng)自行車時(shí)自行跌倒受傷，經(jīng)過(guò)一個(gè)月的救治后去世，前后花醫(yī)療費(fèi)8萬(wàn)余元。之后姜先鋒向醫(yī)保處申請(qǐng)為父親報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)時(shí)遭拒，理由是姜鏡如跌倒受傷系交通事故造成，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定。

　　姜先鋒不服，向如皋市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提起了行政復(fù)議申請(qǐng)。2009年9月27日，如皋市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了行政復(fù)議決定，認(rèn)為醫(yī)保處認(rèn)定事實(shí)清楚，程序合法，適用法律法規(guī)正確，內(nèi)容得當(dāng)，維持其不予報(bào)銷的決定。

　　姜先鋒于是又向法院提起了行政訴訟，請(qǐng)求法院撤銷醫(yī)保處作出的具體行政行為，并受理原告的報(bào)銷申請(qǐng)。

　　庭審時(shí)，醫(yī)保處辯稱，根據(jù)報(bào)警記錄中報(bào)警人的敘述內(nèi)容，姜鏡如跌倒受傷系摩托車相撞造成，符合《道路交通安全法》中規(guī)定的“交通事故”認(rèn)定條件。依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)政策的規(guī)定，姜鏡如因交通事故造成的傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　但姜先鋒的代理律師譚小輝認(rèn)為，按照《道路交通安全法》的相關(guān)規(guī)定，只有公安機(jī)關(guān)才有權(quán)認(rèn)定和處理交通事故。此案中，如皋市公安局白蒲交巡警中隊(duì)出具證明，稱姜鏡如是自行跌倒的，沒(méi)有與車輛和行人相撞，這應(yīng)該是姜鏡如受傷一事的法定結(jié)論。而醫(yī)保處自行認(rèn)定姜鏡如受傷屬于交通事故的結(jié)論沒(méi)有法律效力。

　　對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷過(guò)程中有關(guān)責(zé)任事故的認(rèn)定問(wèn)題，四川省南充市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長(zhǎng)王鑫曾撰文說(shuō)：“醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目規(guī)定，交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆等責(zé)任事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。但這些事故的認(rèn)定權(quán)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，且職能部門按相關(guān)法規(guī)規(guī)定認(rèn)定必須經(jīng)過(guò)法定程序。而現(xiàn)在醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理這類事故的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)，證據(jù)、證明材料不足，無(wú)法應(yīng)對(duì)行政訴訟?！?/p>

　　王鑫舉例說(shuō)，許多人發(fā)生交通損傷事故時(shí)不報(bào)警，治傷的醫(yī)療費(fèi)找醫(yī)保報(bào)銷。而如果交管部門不出具交通事故認(rèn)定書(shū)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難認(rèn)定，以至在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中常常陷入無(wú)證據(jù)可依的困局。

　　看來(lái)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)也有難處。但譚小輝認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該以人為本，當(dāng)初制定這些條款，是考慮到是交通事故造成的傷害往往都由肇事方承擔(dān)相關(guān)損失。但在明顯沒(méi)有肇事者的情況下，醫(yī)保處簡(jiǎn)單機(jī)械地套用政策條文，拒絕支付投保人的醫(yī)療費(fèi)用，違背了醫(yī)療保險(xiǎn)政策利民惠民的精神。

　　由于本案是一種新類型的行政案件，雙方分歧較大，法院將擇日宣判。